國際尿石癥聯(lián)盟(IAU)關(guān)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)的共識

　　摘要

　　在過去的30年里，人們對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)技術(shù)越來越感興趣，該技術(shù)具有更小的通道，因為它們提供了潛在的解決方案，以減輕與標(biāo)準(zhǔn)PCNL(sPCNL)相關(guān)的并發(fā)癥。然而，盡管人們越來越接受和認(rèn)可其好處，尚未解決的爭議和公認(rèn)的局限性繼續(xù)阻礙其廣泛應(yīng)用。為了應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，由國際尿石癥聯(lián)盟(IAU)專家組成的一個國際專家小組承擔(dān)了編寫關(guān)于mPCNL程序?qū)＜夜沧R文件的任務(wù)，旨在為泌尿科醫(yī)生提供一個全面的臨床實(shí)踐框架。包括進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧，以確定研究差距(RG)，這為制定結(jié)構(gòu)化問卷調(diào)查奠定了基礎(chǔ)。隨后，實(shí)施了兩輪修改后的德爾菲調(diào)查，最終在一次小組會議上產(chǎn)生了基于證據(jù)的最終評論。64位專家全部完成了第二輪調(diào)查，答復(fù)率為100.0%。

　　提出的關(guān)鍵問題主要集中在4個主要領(lǐng)域內(nèi)的mPCNLs，包括一般信息(13個問題)、術(shù)前檢查(13個問題)、程序技巧和竅門(19個問題)以及術(shù)后評估和隨訪(13個問題)。此外，有9個問題評估了專家在PCNL方面的經(jīng)驗。在第二輪調(diào)查后，就30個問題達(dá)成了共識，而在在線小組會議的討論后，為剩余的28個關(guān)鍵問題提供了專業(yè)聲明。mPCNL的特點(diǎn)是管徑小于18Fr，并采用創(chuàng)新碎石技術(shù)，已成為成人和小兒上尿路結(jié)石管理的可行和有效方法。與sPCNL相比，它具有減少出血、減少腎造瘺管需求、減少疼痛和縮短住院時間等優(yōu)點(diǎn)。本文介紹的一系列詳細(xì)技術(shù)為泌尿科醫(yī)生提供了全面的指導(dǎo)，旨在提高他們的手術(shù)理解并優(yōu)化患者預(yù)后。

　　背景

　　全球尿石癥的患病率一直在穩(wěn)步上升。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)仍然是>2cm的結(jié)石和特定情況下較小結(jié)石的主要治療方法。值得注意的是，泌尿科醫(yī)生目前對術(shù)后并發(fā)癥，特別是與常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)PCNL(sPCNL)程序相關(guān)的出血事件表示高度關(guān)注。

　　微創(chuàng)PCNL(mPCNL)的引入旨在最大限度地減少腎實(shí)質(zhì)損傷和相關(guān)并發(fā)癥，起源于1993年Wu的一系列研究，使用14-18Fr剝離鞘并提出了“微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)”一詞。隨后在英語文獻(xiàn)中的貢獻(xiàn)，包括Jackman等人的研究。用于小兒結(jié)石的“mini-perc”技術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石(MIP) 、可視經(jīng)皮腎鏡(microperc)、超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (UMP)和超微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石(SMP)。

　　最近的隨機(jī)對照試驗(RCTs)提供了大量證據(jù)，支持mPCNL相對于sPCNL在治療2-4cm的中等大小結(jié)石方面的潛在優(yōu)勢。比較分析表明，術(shù)后疼痛較低，血紅蛋白下降減少，輸血率降低，腎造瘺管使用減少(包括無管或無管手術(shù))，mPCNL術(shù)后住院時間縮短。然而，在mPCNL中采用較小的通道引發(fā)了爭論，特別是關(guān)于延長手術(shù)時間和增加腎盂壓力(RPP)導(dǎo)致回流和術(shù)后感染的可能性。因此，與傳統(tǒng)的sPCNL相比，mPCNL聲稱的安全性和療效優(yōu)勢仍然是持續(xù)辯論的主題。對于mPCNL的關(guān)鍵方面缺乏共識，包括其定義、與sPCNL的比較、適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中過程差異和術(shù)后評估。

　　在此背景下，這些因素阻礙了mPCNL的全球普及。盡管國際尿石癥聯(lián)盟(IAU)之前發(fā)布了關(guān)于PCNL的共識和指南，但這些文件并未特別針對mPCNL。在本論文中，IAU專家旨在就mPCNL技術(shù)的當(dāng)前狀況提出權(quán)威共識，為泌尿科醫(yī)生提供臨床框架。

　　方法

　　文獻(xiàn)綜述

　　該研究通過成立項目指導(dǎo)委員會和組建關(guān)鍵專家團(tuán)隊，從IAU組建了一個國際專家小組。對1976年至今的非系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述進(jìn)行了系統(tǒng)檢索，包括PubMed、MEDLINE、Embase和Scopus數(shù)據(jù)庫。選擇這個時間段是為了涵蓋PCNL技術(shù)的早期出版物。檢索詞包括“經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”“PCNL”、“腎結(jié)石”、和“尿路結(jié)石”，利用布爾運(yùn)算符“AND”和“OR”進(jìn)行優(yōu)化。對交叉引用也進(jìn)行了認(rèn)真的審查。

　　優(yōu)先選擇高級別研究進(jìn)行進(jìn)一步評估，包括隨機(jī)對照試驗、前瞻性非隨機(jī)對照研究和Meta分析。通過系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述和專家見解確定了研究差距(RG)，這有助于制定專門針對mPCNLs的焦點(diǎn)問卷調(diào)查，同時排除與傳統(tǒng)PCNLs的共性。隨后進(jìn)行了一項評估，以最終確定共識問卷。

　　兩輪修正德爾菲調(diào)查與共識制定

　　共確定了64名專門從事PCNLs的專家，并邀請他們參加在線匿名問卷調(diào)查。所有參與者均提供了知情同意，并聲明不存在潛在的利益沖突。

　　采用修改后的德爾菲法建立共識，如以前的研究中所用第一輪調(diào)查邀請參與者提出額外的項目，并根據(jù)需要反復(fù)修改問題。第一輪調(diào)查的結(jié)果被匯編并發(fā)送回參與者進(jìn)行第二輪審查，完成兩輪調(diào)查的參與者被納入最終分析。當(dāng)達(dá)成一致意見達(dá)到70%或第二輪調(diào)查結(jié)束時，每個問題的德爾菲過程就結(jié)束了第二輪調(diào)查之后，與項目指導(dǎo)委員會召開了一次在線小組會議，以審查調(diào)查結(jié)果并討論未達(dá)成共識的問題，從而形成結(jié)論性共識聲明。

　　結(jié)果

　　第二輪調(diào)查中，所有64名專家均參與，回復(fù)率高達(dá)100.0%。該小組主要由59名男性(92.2%)和5名女性(7.8%)組成，代表不同的地區(qū)亞洲(46.9%，30/64)，歐洲(32.8%，21/64)，美洲(15.6%，10/64)和非洲(4.7%，3/64)。在調(diào)查方面，參與者與大學(xué)教學(xué)醫(yī)院(70.3%，45/64)、政府公立醫(yī)院(12.5%，8/64)和私立醫(yī)院(17.2%，11/64)有關(guān)。其中，29名專家(45.3%)在mPCNL和sPCNL兩方面都有經(jīng)驗，23名專家(35.9%)僅在mPCNL方面有經(jīng)驗，其余12名專家(18.6%)僅在sPCNL方面有專門知識。

　　總共有82篇論文被選為RGs提取，最后提出了58個關(guān)鍵問題。這些問題被分為4個主要領(lǐng)域：一般信息(13個問題)、術(shù)前檢查(13個問題)、程序技巧(19個問題)和術(shù)后評價和隨訪(13個問題)。持續(xù)評估和跟蹤(13個問題)。此外，調(diào)查還包括9個關(guān)于專家信息和PCNL經(jīng)驗的問題。

　　第二輪調(diào)查后，在30個問題上達(dá)成了共識，具體見表1。觀察到28個關(guān)鍵問題的協(xié)議水平低于70%，這些關(guān)鍵問題集重在術(shù)前評估，包括mPCNL是否適用于感染性結(jié)石或大負(fù)荷結(jié)石，mPCNL中的碎石技術(shù)，如沖洗、碎石機(jī)、Ho:YAG激光設(shè)置和吸引技術(shù)，以及一些隨訪提示。這些問題的爭議引發(fā)了激烈的討論，并在在線小組會議上進(jìn)行了深入討論，也總結(jié)在討論部分。

　　討論

　　一般信息

　　長期以來，PCNL一直被確立為處理大結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)程序。然而，與傳統(tǒng)sPCNL不同，mPCNL代表了一種相對新穎的技術(shù)。這一專家共識標(biāo)志著首次全面解決和討論mPCNL細(xì)微差別。

　　1.mPCNL的定義

　　該調(diào)查探討了現(xiàn)有mPCNL技術(shù)的多樣性，具體見表2，突出了與術(shù)語相關(guān)的潛在復(fù)雜性。廣泛的技術(shù)種類，包括中國的MIP、mini-perc、MIP、microperc、UMP 和 SMP 在內(nèi)的多種技術(shù)導(dǎo)致了術(shù)語持續(xù)混亂。

　　表2-當(dāng)前mPCNL技術(shù)

　　鑒于mPC-NLS和sPCNL與開放手術(shù)相比本質(zhì)上更具微創(chuàng)的特性，因此“微創(chuàng)PCNL”一詞缺乏精確度。該調(diào)查強(qiáng)調(diào)了mPCNL技術(shù)之間的共性，這些技術(shù)涉及使用比sPCNL更小的通道的微創(chuàng)儀器。因此，“微創(chuàng)PCNL(mPCNL)一詞已成為一個合適的描述符，既包括包含了微創(chuàng)特性以及與 sPCNL 相比使用縮小尺寸的設(shè)備/套管的使用。

　　在確定mPCNL的最佳上限大小方面出現(xiàn)了差異。在本次調(diào)查中，73.4%的參與者贊成18Fr的上限閾值，而15.6%和10.9%的參與者分別建議20Fr和22Fr。相比之下，對于sPCNL，82.8%的人建議下限為24Fr，只有17.2%的人選擇22Fr。最終共識確定，對于mPCNL和sPCNL分別使用18Fr的上限和24Fr的下限，與既定義一致。

　　2.mPCNLs與sPCNL的比較

　　mPCNLs和sPCNL的比較引起了泌尿外科醫(yī)生越來越多的關(guān)注。來自RCTs的大量證據(jù)表明,mPCNLs的安全性和有效性與sPCNL相當(dāng)。

　　54.7%的調(diào)查參與者提出的主要擔(dān)憂是mPCNLs手術(shù)時間延長的潛在缺點(diǎn)。Meta 分析普遍表明，與sPCNL相比，mPCNLs在治療鹿角結(jié)石方面需要更長的手術(shù)時間。然而，對于中等規(guī)模的結(jié)石(2-4cm)，兩種技術(shù)的手術(shù)時間似乎相似。

　　此外，93.8%的參與者認(rèn)識到mPCNLs比sPCNL侵入性小，導(dǎo)致出血減少(87.5%)、術(shù)后疼痛減少(84.。4%)和腎造瘺管需求減少(85.9%)。這些發(fā)現(xiàn)與以前RCTs和Meta 分析結(jié)果一致，強(qiáng)調(diào)mPCNLs的益處，例如由于減少腎實(shí)質(zhì)損傷而導(dǎo)致的輸血率降低，對腎造瘺管的需求減少，從而縮短了住院時間。在mPCNLs中使用更小的腎造瘺管或無管程序也與術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛需求減少有關(guān)。

　　專家們一致認(rèn)為mPCNL比sPCNL有幾個優(yōu)勢，包括創(chuàng)傷更小，恢復(fù)速度更快。然而，這是以更長的手術(shù)時間為代價的，特別是在處理大塊石頭(>4cm)時。

　　3.mPCNL術(shù)前手術(shù)適應(yīng)癥

　　在mPCNL發(fā)展的早期階段，主要關(guān)注點(diǎn)是兒科患者。由于腎盞系統(tǒng)體積減小，兒童結(jié)石負(fù)擔(dān)有限。值得注意的是，像mini-perc系列和Lahme’s 的研究主要處理兒科患者<2cm的結(jié)石。隨著mPCNLs的經(jīng)驗增加，其應(yīng)用擴(kuò)展到成人群體，甚至用于較大的結(jié)石負(fù)擔(dān)，如鹿角結(jié)石。

　　在參與者中，84.4%一致認(rèn)為結(jié)石負(fù)擔(dān)是決定PCNL鞘尺寸的主要標(biāo)準(zhǔn)。盡管可以通過結(jié)石體積有效地評估結(jié)石負(fù)擔(dān)，但85.9%的響應(yīng)者更喜歡使用最大結(jié)石直徑，因為它方便且易于質(zhì)量控制。

　　此外，創(chuàng)新技術(shù)，如利用光學(xué)穿刺針進(jìn)行微創(chuàng)穿孔術(shù)已經(jīng)證明在獲得最佳皮膚接觸方面是有效的。Desai等人據(jù)報道，使用UMP治療1-2cm的結(jié)石取得了更好的結(jié)果。14Fr鞘的SMP已被證明對兒科<2.5cm或成人<3cm的腎結(jié)石是安全有效的，特別是對于下極結(jié)石或不適合逆行腎內(nèi)手術(shù)(RIRS)的結(jié)石。此外，mPCNLs建議使用18Fr吸引鞘治療<5cm的結(jié)石。

　　總之，鞘的尺寸為14-18Fr的mPCNLs推薦用于<4cm的結(jié)石，而其他使用<14Fr鞘的mPCNL更適合1-3cm的結(jié)石，特別是不適合沖擊波碎石或RIRS的下極結(jié)石。

　　4.術(shù)前評估結(jié)石和腎集合系統(tǒng)的評估

　　非對比計算機(jī)斷層掃描(NCCT)對于獲得關(guān)于腎周圍器官、結(jié)石特征、結(jié)石位置、結(jié)石硬度和腎實(shí)質(zhì)厚度的關(guān)鍵信息至關(guān)重要。其綜合見解導(dǎo)致NCCT作為PCNLs之前的必要成像模式被廣泛接受。值得注意的是，92.2%的參與者承認(rèn)CT是mPCNLs前的首選影像學(xué)檢查。此外，75.0%的參與者表示他們會定期安排NCCT掃描。

　　雖然計算機(jī)斷層尿路造影或靜脈尿路造影(IVU)等對比增強(qiáng)成像技術(shù)，可以準(zhǔn)確顯示骨盆-腎盂解剖結(jié)構(gòu)，但它們對腎功能的足夠的依賴限制了其在某些病例中的應(yīng)用。只有37.5%的參與者認(rèn)為對比增強(qiáng)成像是必須的。

　　手術(shù)操作技巧

　　1.麻醉和定位

　　各種麻醉方式，包括全身麻醉、硬膜外麻醉、椎旁阻滯或局部麻醉，已被用于PCNLs。麻醉的選擇應(yīng)考慮到患者的并發(fā)癥和麻醉醫(yī)生的偏好。全身麻醉是mPCNLs的首選(93.8%)，優(yōu)先考慮最佳唿吸和循環(huán)管理，同時盡量減少患者的不適。只有1.6%的參與者提倡椎旁阻滯。

　　mPCNLs的患者定位受到個體因素和泌尿科醫(yī)生的偏好影響，包括俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位或改良位置，結(jié)合前向和后向通道。調(diào)查顯示，俯臥位(57.8%)和仰臥位(34.4%)是最常用的位置，而只有4.7%和3.1%推薦側(cè)臥位和改良位置。最近的一項Meta分析表明，仰臥位PCNLs顯著減少了手術(shù)時間和術(shù)后發(fā)熱，而不會降低結(jié)石清除率(SFR)。然而，與俯臥位相比，仰臥位PCNL的可用穿刺區(qū)域明顯有限。改良體位，如俯臥位分腿位，因其能夠縮短手術(shù)時間并在需要時允許同時逆行進(jìn)入而廣受歡迎。

　　2.穿刺和通道建立

　　建立經(jīng)皮穿刺通道是PCNL的關(guān)鍵步驟，具有兩個基本目的:促進(jìn)結(jié)石排出和最大限度地減少嚴(yán)重出血或其他通道相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。顯著的93.8%的參與者建議由泌尿科醫(yī)生進(jìn)行穿刺，前提是他們接受過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)并具備足夠的PCNLs熟練度。

　　在分析PCNLs中使用的引導(dǎo)方法時，調(diào)查結(jié)果表明29.7%僅依賴熒光透視，9.4%僅依賴超聲，60.9%依賴超聲和熒光透視的組合。在過去20年中，超聲的日益普及可以歸因于它能夠防止腎周圍器官的損傷，減少輻射暴露，并提供對針尖位置的實(shí)時監(jiān)測，從而縮短了操作時間。然而，在監(jiān)測通道擴(kuò)張時，使用X線透視更受歡迎，因此，采用超聲和熒光透視的組合成為平衡兩種模式優(yōu)點(diǎn)的最佳方法。

　　關(guān)于通道擴(kuò)張，提出了各種策略，包括一次性擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張、逐級筋膜擴(kuò)張和金屬伸縮擴(kuò)張。所有這些方法在成人患者中，包括那些先前接受過開放腎手術(shù)的患者，均顯示出安全性和有效性。然而，在mPCNL中實(shí)現(xiàn)通道擴(kuò)張至≤18Fr，通常被認(rèn)為比在sPCNL中實(shí)現(xiàn)≥24Fr更容易。一次性擴(kuò)張是mPCNL中73.4%參與者首選的方法，因為它與較短的進(jìn)入時間和減少的輻射暴露有關(guān)，同時保持等效的并發(fā)癥發(fā)生率。

　　3.碎石術(shù)及術(shù)中處理

　　在碎石術(shù)和術(shù)中管理方面，mPCNL最常見的潛在缺點(diǎn)是延長手術(shù)時間(54.7%)、高RPP(40.6%)和需要額外器械(29.7%)。然而，這些問題都沒有達(dá)到70.0%的共識水平。

　　在mPCNL中常用的碎石技術(shù)包括氣動碎石和激光碎石，使用Ho:YAG激光或銩激光。值得注意的是，碎石工具的選擇不會影響SFR,但會影響碎石時間。在本調(diào)查中，無論是單獨(dú)試用或與氣動碎石結(jié)合，Ho:YAG激光成為首選(76.6%)。高功率Ho:YAG激光的碎塊速度比低功率激光快，導(dǎo)致82.8%的參與者更傾向于這種技術(shù)。僅有21.9%的參與者推薦銩激光，但在許多地區(qū)仍然無法應(yīng)用。

　　對于結(jié)石清除，負(fù)壓吸引(70.3%)是最常用的技術(shù)。然而，灌溉在mPCNLs期間可能會增加RPP，從而構(gòu)成了潛在的挑戰(zhàn)。大約62.5%的參與者觀察到mPCNL的RPP高于sPCNL。重要的是，14-18Fr mPCNLs的平均RPP仍低于30mmHg，這是防止腎盂靜脈和腎盂淋巴回流的關(guān)鍵閾值。在SMP、增強(qiáng)型SMP和其他mPCNL程序中使用吸引鞘已被證明能有效減少RPP。盡管人們擔(dān)心mPCNL術(shù)后發(fā)熱，但與sPCNL的發(fā)熱率相當(dāng)。根據(jù)RPP和術(shù)后發(fā)熱的數(shù)據(jù)，只有28.1%的參與者認(rèn)為mPCNL術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險更高，26.6%的人認(rèn)為術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染性結(jié)石是mPCNL的禁忌癥。

　　最近，有40.6%的參與者推薦在mPCNL中采用吸引技術(shù)，對吸引技術(shù)在mPCNL中的應(yīng)用興趣日益增長。與封閉式引流系統(tǒng)相比，該技術(shù)不僅降低了RPP，還提高了碎石和取石效率。激光碎石術(shù)和mPCNL中主動吸引技術(shù)的進(jìn)步有望提高SFR并治療較大的結(jié)石。

　　術(shù)后感染目前受到了越來越多的關(guān)注特別是考慮到明確的風(fēng)險因素。術(shù)中結(jié)石培養(yǎng)(SC)和腎盂尿培養(yǎng)(RPUC)被認(rèn)為比術(shù)前中段尿培養(yǎng)，在預(yù)測PCNL術(shù)后發(fā)熱和尿路感染，鑒別病塬體，并指導(dǎo)精確的抗生素治療方面更可靠。然而，SC和RPUC的采集并非所有患者的標(biāo)準(zhǔn)做法。只有65.6%和57.8%的參與者會分別采集SC和RPUC樣本，通常僅限用于涉及膿腎或高度懷疑感染性結(jié)石的情況。結(jié)石碎片尿培養(yǎng)成為SC技術(shù)上可行的替代方案。

　　手術(shù)時間被認(rèn)為是PCNL術(shù)后并發(fā)癥(如感染和出血)的重要獨(dú)立危險因素。雖然本研究沒有就嚴(yán)格控制mPCNL手術(shù)時間達(dá)成共識，但43.7%的參與者建議上限為120分鐘，31.3%建議為90分鐘，9.4%建議為60分鐘，15.6%沒有提出具體限制。目前的共識是，在治療中等大小的結(jié)石的mPCNL時，手術(shù)時間可以得到有效管理。然而，泌尿外科醫(yī)生通常不建議嘗試治療>5cm的大結(jié)石。

　　4.煺出策略

　　在結(jié)束手術(shù)前，進(jìn)行殘留結(jié)石的評估至關(guān)重要。逆行或順行軟性腎鏡/輸尿管鏡檢查可以有效識別PCNL后的殘留碎片，而RIRS是檢查大量腎盞的首選。內(nèi)鏡聯(lián)合腎內(nèi)手術(shù)有望提高SFR，減少多個通道的需要和相關(guān)并發(fā)癥。熒光透視仍然是檢測殘留結(jié)石的首選方法。得到了75.0%的參與者的支持而超聲檢查則得到了21.9%的支持，這主要是因為超聲在區(qū)分血凝塊和小殘留碎片方面的局限。雖然在PCNL期間進(jìn)行術(shù)中CT掃描是可行的，并且與熒光透視檢查相比，可以更準(zhǔn)確地估計殘余結(jié)石，其在大多數(shù)醫(yī)院的廣泛適用性是受到限制。

　　PCNL后，使用各種腎造瘺管和雙J型輸尿管支架管來促進(jìn)適當(dāng)?shù)哪蛞阂骱痛龠M(jìn)止血。由于mPCNL的微創(chuàng)性質(zhì)，理論上預(yù)計mPCNL期間腎造瘺管的使用頻率或持續(xù)時間將減少。雖然93.7%的參與者同意這一觀點(diǎn)，但只有70.3%的人表示在選定的病例中更喜歡進(jìn)行無管mPCNL。此外，46.9%的人在現(xiàn)實(shí)中繼續(xù)在所有管道中插入管。關(guān)于管子放置的持續(xù)時間，79.1%的參與者贊成在2天內(nèi)移除。此外，82.8%表示愿意插入雙J管并在2周內(nèi)移除，而3.1%表示在mPCNL后永遠(yuǎn)不會使用雙J管支架。使用腎造瘺管的決定在不同地區(qū)之間差異很大，通常取決于術(shù)中結(jié)果和泌尿科醫(yī)生的偏好。對于沒有活動性出血、輸尿管梗阻或盆腔-腎盂系統(tǒng)穿孔的特定病例，應(yīng)考慮無管PCNL。

　　5.術(shù)后評估和隨訪

　　為了評估術(shù)后初期結(jié)石清除情況，推薦的時間各不相同，71.9%的響應(yīng)者建議在手術(shù)后第一周內(nèi)進(jìn)行。在影像學(xué)方面沒有共識。然而，34.4%和52.7%的參與者分別選擇NCCT和KUB(腎臟、輸尿管和膀胱的平片)作為首選方案。具體來說，KUB被認(rèn)為對評估初始結(jié)石清除狀態(tài)和確保適當(dāng)?shù)囊鞫ㄎ缓苡袃r值。

　　對于結(jié)石清除的最終評估，49.3%的參與者建議在術(shù)后3個月進(jìn)行評估，而42.2%建議在1個月進(jìn)行評估。大多數(shù)(59.4%)的回應(yīng)者更喜歡NCCT，只有9.4%選擇僅KUB。文獻(xiàn)表明，1個月的時間可能足以讓碎片自發(fā)并存在移除雙J管可能。NCCT成為最終結(jié)石清除評估最準(zhǔn)確的方式，與超聲、KUB和IVU相比，具有更高的靈敏度和特異性，尤其是對于投射線結(jié)石。

　　在我們的調(diào)查中，對于殘留碎片的定義缺乏共識。具體來說，35.9%的人將無結(jié)石定義為無任何可檢測到的碎片，而28.1%和34.4%的人分別建議≤2mm和≤4mm。文獻(xiàn)表明，臨床無意義殘留結(jié)石(CIRF)是指≤4mm的殘留結(jié)石，但具有CIRF的患者仍需密切監(jiān)測，并警惕潛在進(jìn)展和干預(yù)風(fēng)險。<2mm的殘留結(jié)石被證明與結(jié)石相關(guān)事件的風(fēng)險非常低。

　　定期隨訪對于監(jiān)測結(jié)石復(fù)發(fā)和評估患者的生活質(zhì)量(QOL)至關(guān)重要。對于不透射線的結(jié)石，建議使用KUB平片進(jìn)行隨訪，而對于不透射線的結(jié)石，可以使用超聲和靜脈腎盂造影來最小化NCCT的累積輻射暴露。出院后建議充分休息和恢復(fù)，其中，76.6%的人建議至少休息一周后再返回工作崗位。電話咨詢被認(rèn)為是一種方便的后續(xù)跟進(jìn)方式，得到了76.6%參與者的支持。患者的生活質(zhì)量是患者和泌尿科醫(yī)生都關(guān)心的問題，71.9%的參與者希望對其進(jìn)行評估。雖然威斯康星結(jié)石生活質(zhì)量(WISQOL)是評估泌尿系結(jié)石患者生活質(zhì)量的一種成熟工具。目前，只有28.1%的參與者熟悉它。

　　需要認(rèn)識到，為本共識做出貢獻(xiàn)的專家數(shù)量有限。盡管如此，參與專家主要是通過IAU的關(guān)聯(lián)，在mPCNLs方面擁有豐富經(jīng)驗。此外，即使在mPCNLs的各個方面沒有達(dá)成共識的情況下，這項研究中的多樣化個人選擇也為臨床實(shí)踐者提供了寶貴的見解。mPC-NLs的演變性質(zhì)允許持續(xù)發(fā)展，并預(yù)示著未來可能會帶來額外優(yōu)勢的技術(shù)改進(jìn)。此外，需要注意，基于個人經(jīng)驗的專家共識得出的某些選擇可能會超出基于循證指南的范圍。這種偏差歸因于現(xiàn)有指南中各種研究的獨(dú)特性質(zhì)和協(xié)議而缺乏技術(shù)細(xì)節(jié)。

　　結(jié)論

　　mPCNL的特點(diǎn)是通道小于18Fr，是一種創(chuàng)新的碎石技術(shù)，已穩(wěn)固地確立了自己在成人及兒科上尿路結(jié)石管理中的可行性和有效性。與sPCNL相比，它具有多個優(yōu)勢，包括減少出血、減少腎造瘺管需要、減輕疼痛和縮短住院時間。這里介紹的技術(shù)細(xì)節(jié)為泌尿科醫(yī)生提供了全面的指導(dǎo)，以增強(qiáng)對手術(shù)過程的理解并優(yōu)化患者結(jié)果。

　　文章來源：

　　Military Medical Research 2024年10月28日

　　本文僅供學(xué)習(xí)交流

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