末端可彎曲輸尿管吸引鞘與負壓吸引鞘輔助輸尿管軟鏡治療<2cm腎結石療效比較的隨機對照研究

　　戴建航 肖云新 楊偉明 崔凱旋 張成杰 陳光耀

　　摘要

　　目的：比較末端可彎曲輸尿管吸引鞘(FTS-UAS)和負壓吸引鞘在輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療<2cm腎結石中的有效性和安全性。方法：選取廣東醫科大學附屬陽江醫院2022年11月-2023年8月收治的68例腎結石(結石<2cm)患者，采用隨機數字表法將患者分為可彎鞘組和負壓吸引鞘組各34例，比較兩組圍手術期參數及結石清除率(SFR)等指標。結果：可彎鞘組術后第1天SFR明顯高于負壓吸引鞘組[85.3%(29/34 vs. 61.8%(21/34)，P=0.028]，手術時間明顯短于負壓吸引鞘組[(65.85土13.16)min vs. (75.59土20.21)min，P=0.022]，腎下盞結石患者術后第1天SFR較負壓吸引鞘組高[82.4%(14/17) vs. 43.8%(7/16)，P=0.032]，差異均有統計學意義。而可彎鞘組和負壓吸引鞘組的術后第1個月SFR[94.1%(32/34) vs. 85.3%(29/34)，P=0.452]、術后血紅蛋白下降值、術后血清肌酐值、術后并發癥發生率、術后住院時間、住院費用比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論：FTS-UAS輔助輸尿管軟鏡治療<2cm的腎結石可提高術后短期SFR并縮短手術時間，安全性和有效性良好，值得在臨床上推廣。

　　介紹

　　腎結石是泌尿系統多發疾病，逆行輸尿管軟鏡(retrograde intrarenal surgery, RIRS)已成為<2cm腎結石的一線治療方法。目前RIRS治療腎結石仍存在無法完全控制腎盂內壓、殘石無法完全取出等不足。近年來，負壓吸引鞘常被用于RIRS術中，但其難以越過腎盂輸尿管連接處(ureteropelvic junction, UPJ)，導致灌注液需經過UPJ才能流入輸尿管鞘，而UPJ作為腎盂和輸尿管之間的功能性瓣膜，相對狹窄，對控制腎盂內壓有一定影響。此外，負壓吸引鞘無法到達腎盞內，不能充分將碎石吸出，術后需要患者自行排石，即時結石清除率(stone free rate，SFR)不高，殘石在腎臟內可能發生復發、感染。為了提高術后即刻SFR、減少并發癥的發生，有學者在負壓吸引鞘的基礎上設計了末端可彎曲輸尿管吸引鞘(flexible terminal suction ureteral access sheath，FTS-UAS)，其末端10cm為柔性可彎曲部分，可跟隨輸尿管軟鏡越過UPJ處進人目標腎盞，避免UPJ對腎盂內壓產生影響，同時將鞘靠近結石，利用渦流沖出殘石，通過負壓將碎石吸出，提高取石效率，降低腎盂內壓并減少手術并發癥的發生。本文比較FTS-UAS和負壓吸引鞘輔助輸尿管軟鏡治療<2cm腎結石的有效性和安全性。

　　資料與方法

　　一般資料

　　選取廣東醫科大學附屬陽江醫院2022年11月-2023年8月符合入組標準的腎結石患者68例進行隨機對照試驗，將患者按照隨機數字表法分成可彎鞘組和負壓吸引鞘組各34例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05，表1)。納入標準：①經影像學檢查[X線、泌尿系計算機斷層掃描(CT)等]、臨床癥狀等確診為腎結石且需行RIRS手術的患者(結石為單側單發)，腎結石<2cm。②患者年齡在18～85歲。排除標準：①術前泌尿系急性感染未控制、嚴重心肺功能不全等不能耐受手術的患者。②合并輸尿管腫瘤、腎和輸尿管畸形的患者。

　　手術方法

　　可彎鞘組：全身麻醉后，取膀胱截石位，先用輸尿管硬鏡檢查膀胱及雙側輸尿管口，用輸尿管鉗拔除術側輸尿管支架管，然后將導絲置入術側輸尿管，輸尿管硬鏡隨導絲進入輸尿管內，觀察輸尿管有無畸形、腫瘤、狹窄等，評估輸尿管情況后，方可沿導絲將F12/F14 FTS-UAS置入輸尿管上段，拔出導絲，置入輸尿管軟鏡，連接負壓裝置，找到目標腎盞和結石，在輸尿管軟鏡直視下，以輸尿管軟鏡作為內芯，向上推送FTS-UAS到達目標腎盞，盡可能接近結石，經操作通道置入200μm鈥激光光纖，使用鈥激光將結石粉碎至4mm以下，碎石的同時保持負壓吸引，吸出較小的結石碎片，較大的結石碎片在輸尿管軟鏡退出FTS-UAS時可隨灌洗液沖出體外，術后留置F6雙J管和尿管。負壓吸引鞘組：操作方法與可彎鞘組類似，不同之處在于本組手術操作是沿導絲置入F12/F14負壓吸引鞘至UPJ下方，使用激光將結石粉碎至4mm以下，較大的結石可通過套石籃取出，術后常規留置F6輸尿管支架管和尿管。

　　觀察指標

　　①術前患者一般資料：性別、年齡、結石直徑、結石位置、結石CT值、術前肌酐值、術前尿白細胞及術前血常規白細胞等。②術中及術后：手術時間、術后第1天及術后1個月復查腹部平片(kidney and upper bladder, KUB)(陰性結石復查CT)觀察SFR(結石碎片<4 mm或無結石殘留為碎石成功)、術后肌酐值、術后尿白細胞及血白細胞、術后住院時間、術后血紅蛋白下降值、住院費用等。③采用改良Clavien分級系統[4]評估術中及術后并發癥發生情況。④醫護人員對術后1個月內的患者進行電話隨訪，發生明顯發熱或腎絞痛等的患者，需返院行進一步治療。

　　結果

　　兩組患者均成功完成手術。可彎鞘組的患者術后第1天SFR明顯高于負壓吸引鞘組，手術時間短于負壓吸引鞘組，差異均有統計學意義(P<0.05)。進一步對不同部位結石的亞組分析表明，當結石位于腎下盞時，術后第1天SFR比較，可彎鞘組明顯高于負壓吸引鞘組(P<0.05)。兩組患者術后1個月SFR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。負壓吸引鞘組的患者術后1例發熱(I級)，給予抗感染后好轉，兩組均無輸尿管穿孔及撕脫、尿源性膿毒血癥、石街等嚴重并發癥發生，差異無統計學意義(P>0.05)。其余資料詳見表2。

　　討論

　　RIRS因其創傷小、療效佳，已成為治療<2cm腎結石的一線治療方法，特別是腎下盞結石，但RIRS術仍有不足之處，其即刻SFR低和術后感染相關并發癥發生率高。TAYASU等在1974年首次引入輸尿管鞘，其研究表明在RIRS術中使用輸尿管鞘可以降低腎盂內壓、提高術野清晰度及手術效率等。近年來，負壓吸引鞘在臨床上被廣泛應用，與普通輸尿管鞘相比負壓吸引鞘可引流結石粉末，同時降低腎盂內壓、保持術野清晰，但在進行RIRS術時，這2種輸尿管鞘通常難以越過UPJ處，無法進入腎盂和腎盞，吸引效率低。RIRS術中會產生大量的粉末狀或顆粒狀碎石，較大的結石碎片需要術后通過套石籃取出，過程繁瑣，延長手術時間，而大部分結石碎片需要患者自行排出，過程漫長并可能形成石街或再次結合在一起形成大結石，FTS-UAS可以很好地克服這些缺點。張兆林等報道了75例采用FTS-UAS聯合RIRS治療上尿路結石的患者，術后第1天SFR為86.7%，其中結石<2cm的患者術后第1天SFR達到95.7%。陳玉軍等的研究也表明，患者術后第1天的平均SFR達98.9%。

　　本研究使用RIRS聯合FTS-UAS治療腎結石34例，結果顯示兩組術后第1天SFR比較，可彎鞘組高于負壓吸引鞘組，手術時間明顯短于負壓吸引鞘組(P<0.05)。進一步對不同部位結石的亞組分析表明，當結石位于腎下盞時，可彎鞘組術后第1天SFR高于負壓吸引鞘組(P<0.05)。可能和以下3點原因相關：①術者可以直接把FTS-UAS置入腎盞內，更加靠近結石，提高吸引效率，碎石的同時也可排石。輸尿管軟鏡可快速到達目標腎盞內，避免了再次尋找結石的過程，提高了手術效率;②其負壓吸引有助于在整個手術過程中保持術野清晰，暴露隱藏在結石粉末下的碎片，避免結石遺漏，也可以利用類似經皮腎碎石取石術原理，在較大的結石碎片進入鞘內后，加強灌注和負壓使碎石可隨輸尿管軟鏡退鏡而排出，與套石籃取石過程類似，減少了使用套石籃的次數，縮短了手術時間;③FTS-UAS的吸附作用使結石不容易移動，提高了手術效率。

　　腎盂內壓力>40cmH20(1cmH2O=0.098 kPa) 時容易導致腎盂靜脈及淋巴管回流，增加了術后感染的發生率。在行RIRS術時，為了保證術野清晰并將碎石沖出，通常需保持灌注，然而過大的灌注液量會導致腎盂內壓升高，增加術后感染風險。UPJ作為腎和輸尿管之間的功能性瓣膜，也對控制腎盂內壓有一定影響。此外，在使用負壓吸引輔助時可能導致黏膜堵塞輸尿管鞘口，減小流出道口徑，升高腎盂內壓。FTS-UAS避免了UPJ對腎盂內壓的影響，使術中腎盂內壓維持在低壓狀態，降低了由于腎盂內壓力升高導致的嚴重并發癥。林龍輝在體外條件下對比了FTS-UAS和普通輸尿管鞘在RIRS術中的安全性，發現在不同灌洗液流速(30、50、80、100 mL/min)下，FTS-UAS都能把腎盂內壓控制在理想的范圍內。本研究中負壓吸引鞘組術后有1例發熱，兩組均無輸尿管撕脫及穿孔、膿毒血癥、石街等并發癥發生，差異無統計學意義(P>0.05)。術后血常規、尿常規可以作為感染的檢驗指標，在本研究中可彎鞘組及負壓吸引鞘組術后血常規、尿常規白細胞計數結果差異無統計學意義。這與我們預想的使用FTS-UAS可減少術后感染的結果不同，原因可能與本研究收集的患者數量偏少有關。

　　綜上所述，FTS-UAS輔助輸尿管軟鏡治療<2cm的腎結石可提高術后短期SFR并縮短手術時間，具有良好的安全性和有效性，值得在臨床推廣。

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