文獻速遞 | 經皮經肝膽道鏡取石術治療復發性膽總管結石的療效分析

　　經皮經肝膽道鏡取石術治療復發性膽總管結石的療效

　　分析

　　陳奇 王瑞瑞 李良 魯俊

　　摘要

　　目的：探討一步法與二步法改良經皮經肝膽道鏡取石術治療復發性膽總管結石的臨床效果，總結兩種術式的優缺點，以指導臨床術式的選擇。

　　方法：回顧分析2022年6月至2024年6月采用經皮經肝膽道鏡取石術治療的79例復發性膽總管結石患者的臨床資料，其中男38例，女41例;平均(67.2±10.5)歲;按照取石方法將41例采用一步造瘺法的患者設為A組，38例采用二步造瘺法的患者作為B組。比較兩組臨床資料及恢復情況。

　　結果：A組術前總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶數值更低，一次穿刺成功率高于B組，術中出血多于B組，手術時間、住院時間短于B組，術后進食恢復時間長于B組，住院費用、術后并發癥少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組手術中轉率為2.4%(1/41)，B組為7.9%(3/38)，中轉患者均行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術。兩組患者一般情況，術前實驗室檢查中除總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶以外的結果，膽總管直徑，結石數量與大小，術后實驗室檢查結果，結石取凈率，胃腸道生活質量指數，中轉率，疼痛評分，膽道引流量差異均無統計學意義(P>0.05)。

　　結論：兩種改良經皮經肝膽道鏡取石術治療復發性膽總管結石均是安全、有效的，與兩步法相比，一步法的優勢更加明顯，值得臨床推廣。

　　膽石癥是最常見的消化系統疾病之一，在成年人中患病率為10%~20%。膽總管結石是膽石癥的一種表現形式，10%~15%的膽石癥患者合并膽總管結石，而且在50歲以上人群中發病率更高。目前膽總管結石的發病率為5%~30%，術后復發率為4%~24%。膽總管結石術后易復發，且復發后易致膽道阻塞，繼發膽管炎、胰腺炎等并發癥，嚴重時甚至危及生命，一旦確診需及時手術治療。腹腔鏡膽總管切開取石術、內鏡逆行胰膽管造影聯合乳頭括約肌切開術是常用術式，腹腔鏡膽總管切開取石術作為膽總管結石的一線治療方案，對于有上腹部手術史尤其膽道手術史的患者仍可選擇。分離腹腔粘連可增加手術時間，提高并發癥發生率，術者應謹慎選擇。內鏡逆行胰膽管造影聯合乳頭括約肌切開術對于存在胃腸改道、膽管結石較大的患者應慎重使用，因其破壞了Oddi括約肌的功能。近年，隨著經皮經肝膽道鏡檢查(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)的不斷改良，為復發性膽總管結石的治療提供了新思路。目前PTCS建立取石通道的方法有一步造瘺法與二步造瘺法，兩種方法各有特點。本研究通過比較兩種術式治療復發性膽總管結石的臨床效果，以期為復發性膽總管結石的治療提供選擇依據。

　　1 資料與方法

　　1.1

　　臨床資料

　　選取2022年6月至2024年6月合肥市第二人民醫院采用PTCS治療的79例復發性膽總管結石患者，其中男38例，女41例;平均(67.2±10.5)歲。41例采用一步法行PTCS(A組)，38例采用二步法作為B組，術前經B超、CT、MRCP檢查證實膽管結石，患者有一次或多次膽道手術史。

　　1.2

　　納入與排除標準

　　納入標準：(1)術前影像學確診為膽總管結石;(2)既往有膽道手術史，包括開腹或腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡膽總管探查術;(3)膽總管伴肝內膽管擴張;(4)患者及家屬知情同意：(5)存在胃腸改道或不能行內鏡逆行胰膽管造影。排除標準：(1)術前合并急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎等病情危急;(2)合并膽道息肉、膽道惡性腫瘤等其他膽道疾病;(3)嚴重的基礎疾病不能耐受手術;(4)合并凝血功能異常;(5)PTCS術后復發;(6)同時行肝部分切除或膽總管探查。本研究經我院倫理委員會審批。

　　1.3

　　手術方法

　　1.3.1 PTCS

　　A組(一步造瘺組)：術前經影像學檢查確定結石分布，設計穿刺入路。全身麻醉，超聲定位需要穿刺的膽管后，用超聲探頭固定器固定穿刺針，見圖1，穿刺時請麻醉師配合暫停患者呼吸2min，穿刺進入膽總管回抽見膽汁時恢復患者呼吸。置入導絲，由8F開始逐漸擴張瘺道，直至14F或16F，見圖2。最后一次擴張時，將匹配合適的鞘管套至擴張器上，一起送達目標膽管，拔出擴張器，留下鞘管。硬質膽道鏡通過鞘管取石;較鞘管直徑小的結石，用取石網籃取出;較大結石，可鉗碎或用碎石工具擊碎，然后用水流經鞘管沖出，見圖3。術后常規放置引流管，6周后經膽道鏡探查。術中注意保留導絲作為標記，不要輕易拔除。B組(二步造瘺組)：經皮經肝膽道引流穿刺置管成功后引流1周左右，瘺道成熟后，采用與A組相同的方法取石。

　　1.3.2 膽道鏡檢查

　　術后6周入院行膽道鏡檢查。拔除膽道引流管，膽道鏡經瘺道仔細探查，若有小結石殘留可用生理鹽水沖出或取石網籃取出，較大結石可用液電或鈥激光碎石后取出，結石取凈后凡士林紗條填塞瘺道。

　　1.4

　　觀察指標

　　(1)基本情況：性別、年齡、距上次手術時間、BMI是否合并糖尿病，術前實驗室檢驗結果：白細胞、中性粒細胞、C-反應蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶;(2)術中情況：手術時間、術中出血量、膽總管直徑、一次穿刺成功率、結石數量、結石直徑;(3)術后實驗室檢驗結果(術后72h)：白細胞、中性粒細胞、C-反應蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶;(4)進食恢復時間、住院時間、住院費用、中轉率;(5)結石取凈率;(6)術后膽道引流管引流量：第1天、第2天與第3天引流量及前3d膽道引流量總和;(7)術后48h胃腸道生活質量指數：滿分144分，得分越少，胃腸道功能越好;術后24h患者疼痛評分：采用數字評價量表，分數越低，疼痛越輕，用0~10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1~3為輕度，4~6為中度，7~9為重度，10為劇痛。(8)術后并發癥：膽漏、結石殘余、脫管率、出血、切口液化或感染。

　　1.5

　　統計學處理

　　應用SPSS27.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗;非正態分布的計量資料采用中位數M(Q1，Q3)表示，兩組比較采用秩和檢驗;計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　2.1

　　兩組患者基本情況的比較

　　兩組患者一般情況如年齡、性別、距上次手術時間、合并糖尿病情況、BMI及術前實驗室檢驗結果白細胞、中性粒細胞、C-反應蛋白、直接膽紅素差異無統計學意義(P>0.05)，A組術前總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

　　2.2

　　兩組患者術中情況的比較

　　A組手術時間短于B組，一次穿刺成功率高于B組，術中出血量多于B組，差異有統計學意義(P<0.05);兩組膽總管直徑、結石數量、結石大小差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

　　2.3

　　兩組患者術后實驗室檢驗結果的比較

　　兩組術后白細胞、中性粒細胞、C-反應蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

　　2.4

　　兩組患者術后指標的比較

　　兩組結石取凈率差異無統計學意義(P=0.676)，均大于90%。A組住院時間短于B組，住院費用少于B組，術后恢復進食時間長于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組中1例患者因術中穿刺時出現少量氣體干擾導致B超無法定位膽總管，中轉行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術，中轉率2.4%(1/41);B組中3例患者因脫管后穿刺膽管未成功，中轉行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術，中轉率7.9%(3/38);兩組中轉率差異無統計學意義(P=0.347)。兩組患者胃腸道生活質量指數、疼痛評分差異亦無統計學意義(P>0.05)，見表4。

　　2.5

　　兩組術后膽道引流量的比較

　　兩組術后第1天、第2天、第3天膽道引流量及3d引流量總和差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

　　2.6

　　兩組術后并發癥發生率的比較

　　兩組術后均未發生嚴重并發癥，經對癥處理后好轉。B組術后總并發癥發生率高于A組(36.8%vs.17.1%，P=0.047)，主要差異在于切口液化、感染、脫管率，見表6。

　　3 討論

　　隨著高齡患者逐年增多，內鏡微創取石現為患者的優先選擇。PTCS是肝膽外科重要的微創技術，其在治療復雜性肝膽管結石方面具有獨特的臨床特點，已逐步用于膽總管結石的治療。早期PTCS是由日本學者高田忠敬于1974年率先應用于臨床，1985年張寶善教授引入國內。后經我國學者不斷改良，逐漸形成了目前的一步法與兩步法。兩種方法穿刺時均需術前影像學定位膽總管，在實時影像學引導下穿刺，以免損傷血管及鄰近臟器，外科醫師可在影像學醫師輔助下提高穿刺成功率，同時與麻醉醫師配合，減少呼吸運動對穿刺的影響。本研究中一步法術前總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶均低于兩步法(P<0.05)，是因應用兩步法取石患者入院時多已出現急性梗阻性化膿性膽管炎癥狀，一般情況較差，不能耐受全麻，于是先行經皮經肝膽道引流緩解癥狀，待患者情況好轉后再行取石術。經皮經肝膽道引流目前是急性梗阻性化膿性膽管炎的主要治療方法，為后期PTCS治療創造了條件。

　　PTCS應用廣泛，適于不能耐受手術、內鏡逆行胰膽管造影的復雜肝內外膽管結石，此外還可用于膽腸吻合口狹窄與結石、肝移植后導致的膽管狹窄、部分無法手術治療的膽道惡性腫瘤及無法手術的膽囊結石。

　　兩次或兩次以上膽道手術患者，膽管環境變得更加復雜，這為穿刺膽管增加了難度，但膽道結石、膽道積氣會在實時超聲中顯示出強回聲團，可以此作為穿刺靶點，降低穿刺難度。本研究中遇2例膽總管充滿型結石，在強回聲團下方2cm處穿刺，兩例均穿刺成功，這可能是因膽管結石的原因，間接起到固定作用。在硬質膽道鏡進入膽管過程中可采用膽道鏡尾部上挑尖端下壓的方法，使膽道鏡滑入目標膽管，這樣既可消除膽道鏡進入膽管的角度，又可避免暴力出血。本研究中一步法的手術時間更短、一次穿刺成功率更高(P<0.05)，可能與兩步法需要引流一周時間、導管隨患者呼吸與運動偏離原本位置有關;兩步法術中出血量少于一步法(P<0.05)，這與一步法應用鞘管代替瘺道壁、鞘管擴張出血有關。

　　研究顯示，一步法結石取凈率在85.1%以上，二步法在70.6%以上。本研究中兩組結石取凈率均在90%以上，與報道文獻一致，因此一步法與兩步法治療復發性膽總管結石的療效是確切的。研究發現，3D打印技術輔助下可提高PTCS的取石率;此后對于復雜的復發性膽總管結石可在3D打印技術輔助下提高取石率。本研究中兩步法術后進食時間短于一步法(P<0.05)，可能與兩步法患者對于放置的引流管已經習慣有關。因一步法是用鞘管代替瘺道形成，因此住院時間、住院費用少于兩步法(P<0.05)。文獻報道，兩步法膽道出血、膽漏少于一步法，可能因成熟的瘺道減少了擴張器對膽道的摩擦。本研究中，一步法中發生1例膽道出血與膽漏，兩步法未發生(P>0.05)，經應用止血藥，通暢引流后出血、膽漏均消失。兩步法脫管率、切口液化與感染率高于一步法，差異有統計學意義(P<0.05)，可能與帶管時間長于一步法有關。兩步法中脫管率為15.8%(6/38)，其中3例因再次膽管穿刺未成功而中轉手術;切口液化與感染率為15.8%(6/38)，經積極換藥與應用抗生素治愈。Oh等的研究發現，PTCS術后嚴重并發癥發生率為8.3%，本研究中未出現嚴重并發癥。

　　綜上所述，兩種改良的PTCS治療復發性膽總管結石是安全、有效的，兩組方法經過對比得出，一步法的術前肝功能、手術時間、一次穿刺成功率、住院時間、住院費用、術后并發癥發生率優于兩步法，兩步法的術中出血、術后進食時間優于一步法，因此具體的手術方式應由經驗豐富的臨床醫生根據患者情況選擇，嚴格遵守適應證，出現急性梗阻性化膿性膽管炎癥狀時應優先選用兩步法。因研究時間與樣本量有限，本研究亦存在一定的局限性，有待進一步驗證。

　　文章來源：腹腔鏡外科雜志 2024年12月29卷第12期

　　本文僅供學習交流

　　關于依微迪

　　湖南依微迪致力于打造穩定可靠的“非血管介入”領域的微創手術醫療產品，快速進行產品迭代更新，保持產品持續競爭力，貼近臨床，用創新創造價值，為客戶提供專業、實用的臨床解決方案。